Hướng dẫn thực hiện luật Bảo hiểm Xã hội thuộc lĩnh vực y tế

Theo đó, về lĩnh vực BHXH, thông tư quy định chi tiết thẩm quyền xác định bệnh được hưởng chế độ BHXH một lần. Cấp giấy ra viện, giấy chứng sinh, trích sao hồ sơ bệnh án, giấy xác nhận nghỉ dưỡng thai, giấy xác nhận không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh và giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH.

Cụ thể, thông tư hướng dẫn các bệnh được hưởng chế độ BHXH một lần gồm: Ung thư, bại liệt, xơ gan cổ trướng, phong, lao nặng, nhiễm HIV đã chuyển sang giai đoạn AIDS đồng thời không tự kiểm soát hoặc không tự thực hiện được các hoạt động đi lại, mặc quần áo, vệ sinh cá nhân và những việc khác phục vụ nhu cầu sinh hoạt cá nhân hàng ngày mà cần có người theo dõi, trợ giúp, chăm sóc hoàn toàn.

Bên cạnh đó, người tham gia BHXH cũng sẽ được hưởng chế độ BHXH một lần, khi mắc các bệnh, tật khác mà có mức suy giảm khả năng lao động hoặc mức độ khuyết tật từ 81% trở lên, không tự kiểm soát hoặc không tự thực hiện được các hoạt động đi lại, mặc quần áo, vệ sinh cá nhân và những việc khác phục vụ nhu cầu sinh hoạt cá nhân hằng ngày, cần có người theo dõi, trợ giúp, chăm sóc hoàn toàn.

Hồ sơ khám giám định để hưởng BHXH một lần bao gồm: Giấy đề nghị khám giám định (theo mẫu quy định); bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một hoặc nhiều các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật (tóm tắt hồ sơ bệnh án, giấy xác nhận khuyết tật, giấy ra viện, sổ khám bệnh, bản sao hồ sơ BNN, biên bản giám định BNN-TNLĐ đối với người đã được khám giám định BNN-TNLĐ).

Thông tư cũng chỉ rõ, trong trường hợp hưởng BHXH một lần, NLĐ có trách nhiệm lập, hoàn chỉnh hồ sơ khám giám định và gửi đến Hội đồng Giám định y khoa. Ngoài ra, trách nhiệm lập hồ sơ của NLĐ còn thực hiện đối với các trường hợp sau đây: Thực hiện chế độ hưu trí đối với NLĐ đang bảo lưu thời gian đóng BHXH hoặc NLĐ đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hàng tháng; NLĐ đã nghỉ hưu hoặc đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm mắc BNN; giám định để xác định không đủ sức khỏe để nuôi con sau khi sinh, NLĐ phải nghỉ dưỡng thai hoặc sau khi nhận con do nhờ người mang thai hộ hoặc phải nghỉ dưỡng thai; giám định đối với trường hợp thương tật hoặc bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế; giám định tái phát, bao gồm cả NLĐ đã nghỉ việc đề nghị khám giám định tái phát; giám định tổng hợp đối với trường hợp NLĐ đang bảo lưu thời gian đóng BHXH hoặc nghỉ hưu.

Trường hợp NLĐ, vì lý do sức khỏe mà không thể tự lập hồ sơ thì người SDLĐ hoặc thân nhân của NLĐ có thể thay mặt NLĐ đó lập hồ sơ khám giám định.

Người SDLĐ cũng có trách nhiệm lập, hoàn chỉnh hồ sơ giám định và gửi đến Hội đồng Giám định y khoa đối với các trường hợp giám định mức suy giảm khả năng lao động và các trường hợp khác ngoài trách nhiệm của NLĐ.

Thẩm quyền cấp giấy chứng nhận hưởng chế độ BHXH

Thông tư cũng hướng dẫn đầy đủ các thành phần hồ sơ, trình tự, nội dung khám giám định cho các hồ sơ khám giám định để hưởng các chế độ BHXH, bao gồm: Khám giám định lần đầu và giám định lại khi tái phát cho các trường hợp: TNLĐ-BNN; khám giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với NLĐ; chế độ tử tuất; để xác định lao động nữ không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh hoặc sau khi nhận con do nhờ người mang thai hộ hoặc phải nghỉ dưỡng thai; khám giám định tổng hợp; khám giám định phúc quyết theo đề nghị của tổ chức, cá nhân…

Hướng dẫn về thẩm quyền và các mẫu cấp giấy ra viện, giấy chứng sinh, tóm tắt hồ sơ bệnh án, giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai, giấy chứng nhận không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh hoặc sau khi nhận con do nhờ mang thai hộ. Các cơ sở y tế, cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phải có chuyên môn được cấp phép phù hợp với nội dung trong giấy chứng nhận.

Đặc biệt, thông tư dành riêng một chương hướng dẫn về việc cấp và quản lý giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH. Theo đó, việc cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH phải đáp ứng các yêu cầu sau đây: Do cơ sở KCB đã được cấp giấy phép hoạt động và có phạm vi hoạt động chuyên môn phù hợp cấp, cá nhân người cấp giấy phải được phân công của người đứng đầu cơ sở KCB đó. Trường hợp cơ sở KCB không phải là pháp nhân thì người hành nghề phải đăng ký mẫu chữ ký với cơ quan BHXH.

Một lần khám chỉ được cấp một giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH. Trường hợp người bệnh cần nghỉ dài hơn 30 ngày thì khi hết hoặc sắp hết thời hạn nghỉ ghi trên giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đã được cấp, người bệnh phải tiến hành tái khám để người hành nghề xem xét quyết định. Trường hợp NLĐ trong cùng một thời gian được 2-3 chuyên khoa của các cơ sở KCB khác nhau khám và cùng cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH, thì chỉ được hưởng một trong những giấy chứng nhận có thời gian nghỉ dài nhất. Trường hợp khám nhiều chuyên khoa trong cùng một ngày tại cùng một cơ sở KCB thì chỉ cấp một giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH…